Aufnahmeantrag

Hiermit bitte ich um Aufnahme als ordentliches Mitglied im Förderverein MAIN-LINE-STEAM

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch gespeichert werden. Die Daten werden an Dritte nicht weitergegeben !

Ich bin mit der Aufnahme in die Mitgliederliste einverstanden, die allen Mitgliedernzugeht: O Ja O Nein

Datum Unterschrift _______________________

Name, Vorname_________________________

Straße, Hausnummer______________________

PLZ, Wohnort_________________________

Geburtstag___________________________

Telefon ____________________________

FAX ______________________________

e-mail______________________________________

Den Jahresbeitrag von 50 Euro

o überweise ich auf das Konto : 6946546

bei der Landesbank Baden-Württemberg

BLZ : 600 501 01.

o ich erteile hiermit eine Einzugsermächtigung:

Buchen Sie den Jahresbeitrag von meinem Konto ab

Konto-Nr: _____________________

BLZ: __ __ __ __ __ __ __ __

Bank: ______________________________

es ist mir bekannt, daß ich jederzeit widerrufen kann

.....................................................................

Datum Unterschrift

MAIN-LINE-STEAM E.V.

C/o Wolfgang Kurz

Linkstraße 13

73230 Kirchheim / Teck

Fax: 07021 / 4829978       mailto:info@main-line-steam.de